OPひるま歯科矯正歯科質問コーナー

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下顎前歯横方向異常傾斜の質問 /井上 (09/11/07(Sat) 16:31) #3640
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　下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 井上 -(2009/11/07(Sat) 16:31:50)

下顎前歯横方向異常傾斜の質問

晝間先生
貴質問コーナーにて下記の質問をいたします。よろしくお願いします。

他医院で行なっていた矯正治療が長期にわたって終了しないのでレントゲン
写真を取り寄せたところ治療前はほぼ垂直であった前歯群が非対称で右犬歯
の方が左犬歯に比べて傾きが大きく、後退し、右２、右１、左１までもが右側
に傾斜していたことがわかりました。
（電子メールにて矯正装置装着前、及び、装着約４年半後のレントゲン写真を
送付しますのでその映像参照ください。）
その後も矯正装置が長期間にわたって外せない状態になりました。

前歯は前方から見た場合に歯根のほぼ上に歯冠が来るのが自然の歯並びだと
考えますが、レントゲン写真では右２の歯根には右２の歯冠の端さえ来て
おらず、右２の歯根の真上には右１の歯冠が来ており、右１の歯根の上に
左１の歯冠が来ています。

１）まともな矯正を逸脱した状態と考えますが先生の見解をお聞かせ下さい。
（この傾斜状態をいつまで保っても直せないのではないでしょうか？）

２）このままの状態で毎回食事等をし続けていれば歯根は劣化するのでは
ないかと考えますが先生の見解をお伝えください。

尚、矯正治療開始の際に４カ月の間に医師は下記理由により次の８本の歯を
抜歯しています。

a)　純粋に矯正治療のため抜歯したもの小臼歯４本：
　上顎左上４番、上顎右上４番、下顎左下５番、下顎右下４番（下顎非対称抜歯）

b)　歯根崩落、クラウン適合不良、歯槽骨不良のため抜歯したもの大臼歯４本：
　　上顎左上６番、上顎右上６番、下顎左下６番、下顎右下６番　

何卒宜しくコメントのほどお願い申し上げます。

敬具

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　Re[1]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/11/07(Sat) 18:08:41)
http://www.hiruma.or.jp

こんにちは、晝間康明＠ひるま矯正歯科です．
メールにより画像を拝見させていただきましたので質問にお答えします．

まず、矯正治療方針や治療経過の正当性はお送りいただいたパノラマｘ線写真だけでは判断できず、その他に重要な資料として頭部x線規格写真（セファロ）や模型、治療経過がわかる口腔内写真，さらにはどのような理由で治療方針を決定したかがわかる治療計画書が必要です．また、お送りいただいた画像の解像度が低く、詳細な判断はできない状態であることをご理解の上、以下の回答を読み進めてください．

矯正治療の期間は長くかかったから単に失敗という訳ではなく、予想した治療期間よりはるかに長くかかってしまった場合などが担当医の不測の事態が起きた状態と考えた方が良いでしょう．質問者さんの治療期間は元々どのくらいと予想されて治療が開始されたのでしょうか？また治療期間が長くなっているとしたらその原因についての説明はありましたか？

矯正治療の抜歯部位としては，初診時のパノラマx線写真において、上下顎左右６は進行したう蝕があり抜歯対象となることは理解できます．また、６抜歯による歯数の減少を補うために８（親知らず）のコントロールをされていますので妥当な抜歯部位と言えそうです．

ご指摘の下顎前歯歯軸が右側に傾斜している点ですが、パノラマx線写真を見る限り左側の臼歯関係がアングルII級になっているので，上下顎の歯列がずれており左右非対称になっていることが原因と予想されます．すなわち下顎の歯列が左側に偏位しているために下顎前歯の右側への傾斜が現れていると思われますが，歯科医師の治療方針として意図して行っているものか偶然かはわかりません．

> １）まともな矯正を逸脱した状態と考えますが先生の見解をお聞かせ下さい。
> （この傾斜状態をいつまで保っても直せないのではないでしょうか？）
現状に改善すべき点はあると思いますが、「まともな矯正を逸脱した状態」とするには資料が不足しており何ともいえません．

> ２）このままの状態で毎回食事等をし続けていれば歯根は劣化するのでは
> ないかと考えますが先生の見解をお伝えください。
歯根の劣化とは歯根の吸収を意味していると思われますが，例え歯が傾斜した状態で食事をしていても歯根が吸収することはほとんどないと思います．それよりも矯正治療が長引いていつまでも矯正力をかけている方が歯根を吸収させるリスクが高まります．ですから、治療期間がむやみに長くかかることの方が歯根吸収を進めてしまう可能性があります．ちなみにいただいたx線写真から歯根吸収の進行程度は判別できませんでした．

まずは担当医になぜ治療が長くなっているのかを確認し、説明に納得ができない場合は矯正歯科に関する資料をできるだけたくさん借りてセカンドオピニオンを受けることをお薦めします．
もし、当院にセカンドオピニオンとしてお越しいただければ、口腔内を拝見する事が出来ますのでより詳しくご説明できるかと思います．ご検討ください．

以上、取り急ぎ回答とさせていただきますがご不明な点があればお気軽にお尋ねください．

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　Re[2]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 井上 -(2009/11/08(Sun) 12:10:49)

晝間先生
重責ご多忙な中、丁寧なご説明をしていただきありがとうございました。
先生からのご確認要望がありました件について下記ご連絡いたします。

治療計画書：　　　　　　医師は治療計画書を作成していません。
治療経過口腔内写真：　医師は治療経過の写真を全く撮っていません。
予想した治療期間：　　ネット上では医師は動的期間は約２４カ月としています。
　　　　　　　　　　　個別に私の治療の場合は何年とか、一般的治療より長期に
　　　　　　　　　　　なるとかの説明は全くありませんでした。

治療長期化の原因説明：　「矯正治療の動的期間だけでも１０年近くの長期に
わたったのは、大臼歯は歯槽骨の状態等が悪い、及び、その他の理由で抜く
必要があり、又、小臼歯は矯正治療目的で抜く必要があったことから、計８本
の抜歯を行ったため、空間スペースができ、歯の移動に時間がかかった。」
と説明しています。
ところが、４年半経過後のレントゲン写真では既に完全に空間スペースはない
ため、矛盾した説明となっています。

下記の点を確認したいので回答願います。

質問１：前歯を前から見た場合、歯根と歯冠はほぼ垂直であるのが自然の歯
　　　　ですが、矯正治療の場合、前歯を前から見た時に歯根が上部の歯冠
　　　　の外側にはずれた位置にくるよう傾斜配置することはあるのでしょうか？
　　　（送付したレントゲン写真の倍率を拡大すれば歯根が歯冠の外側に来て
　　　　しまっていることは容易にわかります。）
　　　（治療前にはほぼ垂直であった前歯を、矯正治療で前歯の歯根の上に
　　　　隣の前歯の歯冠が来るように傾斜調整を持たせるよう意図的に配置
　　　　することなどあるのですか？）

質問２：
　　a）上記の歯が傾斜した状態で咬合力が加わると、段々と歯を傾斜させ
　　　　たり歯や歯の周囲の歯槽骨を破壊する力が加わることはありませんか？

　　b) 上記の状態で歯が大きく傾斜してしまうと戻すためのワイヤーを入れて
　　　　もきちんと戻す事が出来なくなってしまう場合がありませんか？

　　c) 歯を傾斜した状態で矯正治療を継続すると、咬合力によって常に歯を
　　　　傾斜させる力が加わる事になり、矯正治療後の噛み合せの不安定が
　　　　常に継続する恐れはありませんか？

質問３：　現状に改善すべき点があるとのことですが、本来的な治療として
　　　　　現状のどの部分をどのような状態に具体的に改善すべきでしょうか？

以上何卒宜しくお願い申し上げます。

敬具

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　Re[3]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/11/08(Sun) 13:04:37)
http://www.hiruma.or.jp/

こんにちは，晝間康明＠ひるま矯正歯科です．
詳細な説明をありがとうございます．

回答に入る前に御理解いただきたいのですが，質問者さんの口腔内や術前の資料を拝見していない状態で，安易に担当医の治療を否定するような説明は出来ない事を御理解下さい．

質問1
回答：上顎骨に対して下顎骨が側方に偏位している場合は，前歯の歯軸を傾斜させて仕上げる事はあると思います．パノラマX線写真では，下顎骨がやや左側に偏位しているようでしたので下顎前歯を右側に傾斜させて仕上げようとしているのかと感じました．但し，パノラマX線写真は撮影時の頭位によって歯の角度は変化するX線写真ですのでその他の資料から総合的に判断する必要があります．

質問2
a)回答：傾斜の程度によっては質問者さんの想定されるような事態になる事はあるでしょう．しかし一般的には，力学的な破壊よりも歯が傾斜している事で清掃性が低下し歯周病原因菌が増殖し歯周病により歯槽骨が吸収した事で力学的な平衡状態が低下して歯がグラグラする方が多いように感じています
b)回答：一般的には装置を装着しなおせば（ブラケットのポジションを変えれば）傾斜は改善できます，しかし，先ほど述べたように前歯を傾斜させなければならない症例や治療方針である場合は，治療方針そのものを変更しなければ歯軸の傾斜は改善できないかもしれません．
c）回答：理想的には咬合力が歯の長軸方向に加わる方が良いのですが，多少の傾斜であれば問題が無いとも言えます．質問者さんの歯軸の傾斜が必ず矯正治療後の不安定につながるかどうかは，現状では何とも言えません．

質問3
回答；資料が無ければ何とも言えませんが，パノラマX線写真から大臼歯関係の非対称を予想しましたので，大臼歯関係を改善するような治療方針が必要ではないかと考えました．

取り急ぎ回答とさせて頂きますが御不明な点があればお気軽にお尋ね下さい

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　Re[4]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 井上 -(2009/11/09(Mon) 23:29:42)

晝間先生
昨日は休日にもかかわらずご説明をいただきありがとうございました。
詳細な資料が無い状態では妥当な説明は難しいとのコメント理解いたしました。
又、他の医療を否定するのではなく、本来的にどのような治療が妥当であるのかを
確認したいとおもいます。先生のコメントはとても役にたつので感謝しています。
一般的な見解でよいのでご教示願います。
下記の点を質問しますのでよろしくご回答願います。

質問１：　前歯の移動は原則傾斜移動ではなく、歯体移動が生体的に正
　　　　　しいのではないでしょうか。
　　　　（解剖学的に人間の前歯は目から見るとほぼ垂直左右対称です。）
　　　　　今までの傾斜よりさらに傾斜の度合いを高めるのは特に細長い
　　　　　前歯の場合確実に歯根に偏った負荷を生体に与えるため本来的な
　　　　　治療ではなく、治りにくくなるのでないでしょうか？

質問２：　ある前歯の歯根の真上に、前から見て、隣の前歯の歯冠が来る
　　　　　ように矯正治療を行い、終了した例は先生の経験では何症例
　　　　　ありますか？
　　　　（何例中いくつ、あるいは、パーセント表現でいいので
　　　　　教えてください。）

質問３：　レントゲン写真をみると右犬歯は右後部に大きく後退している
　　　　　のに対して、左犬歯はほぼ垂直です。
　　　　　このようなアンバランスは矯正治療の場合妥当なのでしょうか？
　　　　（右犬歯の真後ろにあった歯は抜歯し、左犬歯の真後ろにある歯
　　　　　は抜歯していません。この影響で右傾斜が先に起こりやすく
　　　　　なったのでしょうか？）

質問４：　レントゲン写真のように歯が傾斜していると、傾斜していない歯
　　　　　に比べて清掃性が低下し、歯周病にかかりやすくなると考えて
　　　　　よろしいでしょうか？

質問５：　この矯正は裏側矯正装置で行なわれています。裏側矯正の場合、
　　　　　制御性が悪いので良い結果が出なくなるリスクが前側矯正より
　　　　　高いのでしょうか？

質問６：　米国では非抜歯矯正が主流と聞いていますが、８本抜歯の場合、
　　　　　最初に４本抜歯し、その後、状況を見て残りの４本の抜歯を行う
　　　　　か判断する方がリスクが少ないと思いますがどうでしょうか？

質問７：　先生のアドバイスですと、治療方針そのものを変更、大臼歯関係
　　　　　を改善等のお言葉がありましたが、レントゲン写真のように歯と
　　　　　歯の間のスペースが無い状態で何をどうすればよいのでしょうか？

以上何卒宜しくお願い申し上げます。

敬具

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　Re[5]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/11/11(Wed) 19:14:21)
http://www.hiruma.or.jp/

こんにちは，晝間康明＠ひるま矯正歯科です．
回答に対する当院の立場を御理解頂きありがとうございます．
また，お急ぎの所，返信が遅れてしまい申し訳ありません．

では，一般的な見解である事を前提に回答致します．

質問1
回答：御指摘の通り，歯の移動の原則は歯体移動です．歯体移動が出来れば傾斜移動を行なう事は簡単ですが，傾斜移動しか出来ないと歯体移動が出来ないからです．これはかつての矯正治療が傾斜移動しか出来ず歯軸のコントロールが不十分で歯が傾斜し，咬合平面が歪み咬合が不安定になった症例があったからです．

質問2
回答：となりの前歯の歯根と重なるくらいの傾斜と言う事でしょうか?いただいパノラマX線写真ではそこまでの傾斜と思えませんでしたが，となりの前歯の歯根と重なるくらいの傾斜させた症例は経験した事がありません．また，そこまで傾斜させなければならない治療方針は，無理のある治療方針と言えそうです．

質問3
回答：上顎に対して下顎が偏位している（横にズレている）場合はわざと歯を傾斜させて仕上げる事があります．また，抜歯部位を非対称にすると歯軸は非対称になりやすいのでより傾斜移動に対する配慮が必要になります．

質問4
回答：矯正治療により歯並びが綺麗に並んだ事で清掃性は高くなるので，初診の時より清掃性が低くなるとは言えないと思います．しかし，歯軸が傾斜せずに綺麗に並んだ歯列に比べると清掃性は低くなり，歯周病のコントロールは難しいと予想します．

質問5
回答：裏側矯正では，装置とワイヤーが直視できない状態でコントロールしなければなりません．また，手や器具が入り辛いためワイヤーとブラケットの結紮が緩くなりやすく，さらにスロットサイズに対してフルサイズのワイヤーを装着できない，ブラケットブラケットの距離が近接するので太いワイヤーを装着できず細いワイヤーでコントロールするので傾斜移動になりやくすくなります．舌側矯正の治療で精密度が低下するのはこの様な特徴があるからです．

質問6
回答：米国で非抜歯矯正が主流とは聞いておりません．また，日本人は欧米人に比べて前歯の唇側傾斜が強く，叢生（歯の乱ぐい）が強い事は様々な研究で報告されているので，日本人の矯正治療において抜歯による矯正治療が多いと言う事は，矯正歯科医の間でコンセンサスが得られているものと考えます．抜歯の順序に関しては，症例によってそれぞれでしょう．症例によっては，最初から8本抜く場合もあると思いますが，当院では8本の抜歯が必要な症例でもまずは小臼歯の抜歯をして患者さんに矯正治療に慣れてもらってから予定の抜歯を追加するようにしています，しかし，そうしなければならないとは思っておりませんので，患者さんと歯科医師の間で相談して決める事でしょう．

質問7
回答：歯と歯の間にスペースが無くなってしまって治療方針変更が必要になった場合の一般的な対応方法を記載します．

1.スペースを確保するために大臼歯の遠心移動を行なう
一般的にスペースが無くなってしまい方針が変更になる原因はアンカーロス（歯の移動時に固定源が喪失する）による大臼歯の近心移動によるものが多いため，再度大臼歯を元の位置に戻す（遠心に移動）してスペースを確保します．しかし，歯は生理的に近心に移動するので遠心移動は困難な場合が多く，ヘッドギア，インプラントアンカー，顎間ゴムと言った固定源を確保する付加的な装置が必要となる場合が多くなります．

2.大臼歯の移動をするスペースがない場合
1）追加の抜歯をする:
スペースがない場合は追加の抜歯をしてスペースを確保する場合があります．しかしこの様な治療方針の変更は抜歯か非抜歯かで苦慮し，非抜歯で治療した症例を抜歯症例に切り替える場合によく用いる考え方です．本症例では，既に8本抜歯している状態ですので安易に追加の抜歯を選択する事はできない状況でしょう．
2）外科手術による顎の移動：
抜歯も出来ず，歯の移動するスペースがない場合は外科手術による顎の移動を行ない，上下顎の位置関係を変えて咬合状態を改善します（外科矯正）．一般的には，初診時から外科矯正を行なえば保険の適応となりますが，同じ病院で治療方針が外科矯正へ変更ととなると混合診療となる恐れがありますので保険がで起用されない可能性がありますので費用について充分理解されてから方針を変更する必要があります．外科矯正では，顎の移動に伴い顔貌の変化が伴う事から顔貌を変化させたくないもしく変化させない方が良い症例では該当しない場合もあります．

以上，参考になれば幸いです．

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　Re[6]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 井上 -(2009/11/13(Fri) 23:32:08)

晝間先生
丁寧なご説明ありがとうございます。
一般的な見解であっても専門的な指摘をいただき大変感謝しています。

確認のため下記の点を質問します。

質問１：レントゲン写真のように歯と歯の間にスペースが無くなってしまい、
依然、前歯が傾斜している場合は、このままの状態でワイヤ微調整
を続けていても根本的な解決は望めないため、大臼歯の遠心移動を
行うか、既に８本抜歯を行っているため外科手術をしないと本来的
な対策は困難と考えて良いでしょうか？

質問２：　治療にあたった医師からは動的期間に約１０年要したと説明が
ありましたが８本抜歯の場合どれくらいで動的期間が終了する
のが一般的でしょうか？

質問３：　前歯は前歯から見た場合、「Ｖ」字形をしていて、歯根が歯冠の
両端の中間域にありますが、矯正により意図的に歯根が歯冠の
片方の端よりはみ出す形、（「レ」の文字か、それよりさらに
斜めにしたような形）に配置することはあるのでしょうか？
（レントゲン拡大参照願います。）

いつも専門的で良心的な御説明感謝しています。
何卒宜しくお願い申し上げます。

敬具

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　Re[6]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/11/14(Sat) 12:05:07)
http://www.hiruma.or.jp

こんにちは、晝間康明＠ひるま矯正歯科です．

追加のご質問にお答えします．

質問Ⅰ
回答：実際の口腔内を拝見した訳ではないので何とも言えませんが，上下歯列のズレが大きい場合は大臼歯の遠心移動や外科手術が必要になるかもしれません．ズレが小さい場合は、歯に接着するブラケットのポジションを変え，ワイヤーをフルサイズ（ブラケットスロットと同じサイズのワイヤー）でトルクまでしっかりとコントロールることで対応できる場合もあります．

質問２
回答：通常の小臼歯を４本抜歯する症例の治療期間は２年間から２年６ヶ月ですが、治療開始時年齢が高ければより治療期間がより長くなる可能性があります．そしてこの期間に加えて、上下顎の第１大臼歯を抜歯した場合はⅠ～３年間ぐらい治療期間が長くなると思いますが、上下顎第１大臼歯を抜歯症例がそもそも少なく正確に集計した訳ではありません．また，裏側矯正は通常の矯正治療より歯の動きが悪い場合が多く，治療期間はより長くなります．従って通常の表側矯正治療であれば、動的治療期間は長くても５～６年が妥当かと思います．本症例では，表側矯正でも期間のかかる治療を裏側矯正で行ったことでより期間がかかってしまったのではないかと感じます．

質問３　前歯は前歯から見た場合、「Ｖ」字形をしていて、歯根が歯冠の
> 両端の中間域にありますが、矯正により意図的に歯根が歯冠の
> 片方の端よりはみ出す形、（「レ」の文字か、それよりさらに
> 斜めにしたような形）に配置することはあるのでしょうか？
> （レントゲン拡大参照願います。）
回答：前歯とは専門的に上下顎の犬歯から犬歯を呼びますが，どの前歯についてのご質問でしょうか？レントゲンを見て傾斜の強いものは下顎の中切歯が右側に傾斜している様に感じます．上顎の中切歯歯根間にはV字型の隙はありますが解剖学的な歯冠形態によるものと感じます．
　矯正治療では基本的に、歯根と歯根はできるだけ平行に並べます。これは、歯と歯が近接すると歯と歯の間の歯槽骨がなくなってしまったり、歯周病が発生すると隣接する歯にも影響を与えると考えられているからです．しかし、実際の臨床では歯根が湾曲してたり，ｘ線写真の写り方によっては傾斜していなくても傾斜しているように見えてしまう場合もあるので，正確に判断するには多角的に観察する必要があります．

以上，参考になれば幸いです．

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　Re[7]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 井上 -(2009/11/15(Sun) 21:10:41)

晝間先生
いつもわかりやすい説明ありがとうございます。
確認のため下記の質問をします。

質問１：　第１大臼歯の抜歯例が少ない理由は何故でしょうか？

質問２：　歯の状態の写真を送付させていただきます。
右１と右２のワイヤの長さが、右２と右３のワイヤの長さの
二分の一以下ですが,このような状態を維持して右２の歯の
垂直性は保たれるのでしょうか？

ご見解宜しくお願いいたします。
敬具
井上

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▲[ 3649 ] / 返信無し

■3650 / 8階層)

　Re[8]: 下顎前歯横方向異常傾斜の質問

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/11/16(Mon) 09:00:44)
http://www.hiruma.or.jp/

こんにちは．晝間康明＠ひるま矯正歯科です．
下顎の口腔内写真をお送り頂きありがとうございます．
写真を拝見致しましたので，回答させて頂きます．

> 質問１：　第１大臼歯の抜歯例が少ない理由は何故でしょうか？
　回答：　大臼歯は，噛む力を最も負担する歯であり，中でも第1大臼歯は歯冠が大きく，歯根も長く負担する割合が大きいため咬合の鍵となる歯です．したがって，矯正治療で大臼歯の抜歯が必要となった場合でも，第1大臼歯の抜歯はできるだけ避けます．しかし，本症例のようにう蝕が進行していて長期的な予後が望めない場合は，第1大臼歯の抜歯もやむを得ないと考えます．

> 質問２：　歯の状態の写真を送付させていただきます。
> 右１と右２のワイヤの長さが、右２と右３のワイヤの長さの
> 二分の一以下ですが,このような状態を維持して右２の歯の
> 垂直性は保たれるのでしょうか？
　回答：写真を拝見させていただくと，下顎右側2番1番が近接し捻転しています．このために同側3番と2番のブラケット間のワイヤーの長さに比べて2番と1番の方が短くなっています．これは，下顎前歯部に歯を並べるためのスペースが不足している事が原因ですので，下顎前歯を唇側に傾斜させる，大臼歯を遠心に移動させる，犬歯間幅径を拡げる（頬側に拡げる），歯を削り歯を小さくするなどの方法で不足しているスペースを確保する対応が必要でしょう．しかし，これらの対応をした事で上顎歯列ときちんと咬合が出来なくなる可能性があるため，下顎の対応方法に合わせて上顎歯列にも対応が必要となる可能性がありますが，上下顎骨の位置関係が不明であるため何とも言えません．また，上下顎歯列を対応させたくても骨格的な問題や歯周組織の問題により対応できない場合もありえます．正確な対応は，きちんとした矯正歯科的な検査や分析が必要な事を御理解下さい．

以上，参考になれば幸いです．

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