OPひるま歯科矯正歯科質問コーナー

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抜歯部位で悩んでいます /はる (09/02/06(Fri) 22:52) #3576
`└` Re[1]: 抜歯部位で悩んでいます /晝間康明＠ひるま矯正歯科 (09/02/08(Sun) 19:21) #3577
`└` Re[2]: 抜歯部位で悩んでいます /はる (09/02/12(Thu) 13:45) #3578
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`└` Re[5]: 抜歯部位で悩んでいます /晝間康明＠ひるま矯正歯科 (09/02/13(Fri) 11:54) #3581
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`└` Re[7]: 抜歯部位で悩んでいます /晝間康明＠ひるま矯正歯科 (09/02/18(Wed) 09:47) #3583
`└` Re[8]: 抜歯部位で悩んでいます /はる (09/02/20(Fri) 14:31) #3584 解決済み!

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　抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ はる -(2009/02/06(Fri) 22:52:46)

お忙しい中長文になってしまい恐縮です。
私は、３５歳で出っ歯と下の歯の凸凹を治す為にマルチブラケットで矯正を始めて１１ヶ月目になりました。私が矯正している歯科医院は一般歯科医院に月に１度大学病院から先生がみえる医院です。
矯正を始めるきっかけは、左下の４番が食事中に折れて抜歯となり、そのスペースを埋めるために矯正を始めました。
恥ずかしながら、下の前歯以外は虫歯治療済みの歯ばかりで、神経を抜いた歯は折れた４番と右上の６番です。
元々親知らずは４本全部抜歯済みで、矯正での抜歯部位は、上は左右４番、下は右の５番を抜歯と言われ、レベリングが終わった段階で抜歯と言われ今その時です。でも抜歯したら後戻りできないのでとても不安になりました。

というのは下の装置をつけて１ヶ月後に左上６番に異変が起こりました。
６番はクラウンで１５年ぐらい前から頬側の歯根の先端（歯－歯茎－歯根）が１本見え初めて、矯正を始めるときには５mmぐらいは出ていたと思います。でも、ぐらつきもなくちゃんと噛めている歯なので、このまま残すことになった歯です。が、矯正１ヶ月目で２本目の歯根も見え始めました。

どうしても不安だったので、保存に力を入れている先生に６番状態を見てもらったら、残っている歯も少ないし、無くなっている骨を増殖しても定着しにくいとのことで、この先生の考えは４８：５２で４番よりも６番抜歯を進められました。

私としてはインプラントやブリッジを避けれることで矯正を選んだので、４番抜歯後に、もしも６番まで痛んで抜歯となることは避けたいと思いました。
そのことを前回の矯正日に、矯正の先生に相談したら、詳しく調べないとわからないけど矯正の期間が延びるけど、ミニインプラントを右上だけに打てば６番抜歯も可能とだろうと言われました。私の場合、右の方が犬歯のズレが大きいから隙間もあまりあかないだろうと言われました。

しかし後日医院長先生に「左右対象でない矯正は大変だし、６番を抜いてしまうと奥歯全体の噛み合わせがガタガタになってかみ合わなくなってしまい、かえって予後が悪い。４番を抜歯してたとえ６番が持たなくて抜歯になってブリッジしても５６７だけの問題で済むから、４番抜歯がいいよ」と言われました。

他の矯正医にも相談したのですが、８番が無いのに６番を抜歯するのは・・・とか上が６番なら下も６番を抜歯しないとかみ合わないとか、意見が違うので悩んでいます。

そこで先生に質問です。
８番がないのに６番を抜くと、奥歯の噛み合わせは崩れやすいのでしょうか？
２本の歯根が見えた大臼歯でも残したほうがいいのか迷っています。
アドバイスいただけたら、嬉しいです。

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　Re[1]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/02/08(Sun) 19:21:28)
http://www.hiruma.or.jp/

はる様
こんばんは．晝間康明＠ひるま矯正歯科です．

早速ですが質問にお答えします．
はるさんのケースはう蝕と歯周病のリスクが高い成人の矯正治療にしばしば見られる問題点です．
質問にあるように6番を抜歯する場合は，7番を6番の位置に移動し，8番を7番の位置に移動する必要があるため8番が存在しない状態で6番を抜く事は比較的少ないです．

しかし，6番の状態が悪く4番の状態が良いのであれば，8番がなくても矯正歯科医が提示するようにインプラントアンカーを利用し6番を抜歯する可能性を否定できません．

この様な判断をする基準が6番の状態ですが歯根が5ミリ露出していても歯根が長く歯槽骨に埋まっている部分が長ければ保存可能となる場合もあります．

従いまして，はるさんから頂いた情報だけでは6番抜歯の可能性も4番抜歯の可能性もあるとしか答えようがない事を御理解下さい．

なお，35歳で歯を2本失った状態と言うのは，あまり良い口腔衛生状態とは言えません．2本の歯を失った原因はう蝕と歯周病によるものと思われますが，この2疾患は細菌が歯に付着してバイオフィルムと言う細菌の膜を歯に形成した事で引き起こされる疾患です．

したがって，矯正治療中から治療後にかけて定期的にバイオフィルムを除去しなければ，どのような治療方針でも歯の保存は困難である事を御理解下さい．

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　Re[2]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ はる -(2009/02/12(Thu) 13:45:08)

ひるま先生、ご多忙にもかかわらず迅速な回答ありがとうございます。

私のつたない文章のせいで、上手く伝わりきっていないかなと思う点を補足説明させて下さい。
> この様な判断をする基準が6番の状態ですが歯根が5ミリ露出していても歯根が長く歯槽骨に埋まっている部分が長ければ保存可能となる場合もあります．
６番の歯は歯周病で歯が伸びたように見える歯根の露出の仕方ではなく、上顎洞の方の歯根の先端が見えている状態なのです。なので、普通に歯を見ただけではわからず唇を持ち上げてやっと見える位置なので出ている歯根がどのぐらいの長さかもよくわかりません。もう２０年ぐらい前に歯茎が腫れて膿が出た時の穴から歯根が出始めたようです。以前かかっていた先生に通常抜けていてもおかしくなかっただろうけど、体に適応して歯根が出てきたのではないかと言われました。頬の肉を差すほどになったら切ったほうがいいけど、このままのほうがいいと言われていました。
今の医院長先生は感染が心配なので、歯茎から出た歯根を切って、歯茎も縫い合わせたほうがいいと言われてますが、矯正が終わってからしかできないそうです。
矯正前に他の歯はほとんど再治療したのですが、この６番だけは再治療すると歯がもたないかもしれないとのことで、そのままの状態で矯正をはじめました。６番が矯正に耐えれるか心配で医院長先生に聞いたところ、持つかもしれないし持たないかもしれないけど、大事な６番だから抜きたくないと言われました。でもいつかはダメになる歯と言われています。それでも６番を残すメリットは大きいのでしょうか？
矯正の先生からも同じ出来上がりなら、期間が少なくてすむ４番のほうがいいのではと言われています。

> なお，35歳で歯を2本失った状態と言うのは，あまり良い口腔衛生状態とは言えません．2本の歯を失った原因はう蝕と歯周病によるものと思われますが，この2疾患は細菌が歯に付着してバイオフィルムと言う細菌の膜を歯に形成した事で引き起こされる疾患です．
失った歯は４番の１本です。前歯の噛み合わせの深さとくいしばりが原因ではと言われていましたが、先生のご指摘通り、歯磨きもきちんとしないで、虫歯を作りの繰り返しだったことを深く反省しました。歯を失ってからは、できるだけ丁寧な歯磨きを心がけていますが、ブラックトライアングルは歯周病によるものという過去ログを見て、初めて私も歯周病かもと自覚しました。
毎月、機械で汚れをクリーニングしてもらっていますが、スケーラーを使っての歯石取りとかはしてもらっていません。先生の過去の回答の中で歯周病専門の先生にかかることを勧められていますが、具体的に必要な処置はどんなことなんでしょうか？？

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　Re[3]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/02/12(Thu) 16:15:59)
http://www.hiruma.or.jp/

はる様
晝間康明＠ひるま矯正歯科です．
追加の御説明を頂きありがとうございます．早速，御質問に答えさせていただきます．

＞６番の歯は歯周病で歯が伸びたように見える歯根の露出の仕方ではなく、上顎洞の方の歯根の先端が見えている状態なのです。なので、普通に歯を見ただけではわからず唇を持ち上げてやっと見える位置なので出ている歯根がどのぐらいの長さかもよくわかりません。もう２０年ぐらい前に歯茎が腫れて膿が出た時の穴から歯根が出始めたようです。

これは，虫歯になって歯の根の先に膿の袋を作り，その袋の膿が増殖しながら歯を支えていた歯槽骨が吸収し，歯の根が見えている状態であると推測します．さらに，この状態が長期に渡った変化である事から歯槽骨の吸収している範囲も広いと考えられます．
この様な状態ですと，矯正治療後に安定させる事は非常に困難であると予想しますので，例え同側の8番が無くても6番を抜歯してインプラントアンカーを利用する方針の方が良い気がします（あくまではるさんの記述から判断しているため確定的な判断でない事を御理解か下さい）．

なおインプラントアンカーは，大変有用な装置ですが利用後は外さなければならない装置である事から通常のインプラントに比べて顎骨に強固に植立される訳ではありません．このため治療中に脱落してしまう事などがあるため，インプラントアンカーの使用にも慣れている矯正歯科医が治療を担当する必要があります．

もしかするとはるさんの歯科医院ではインプラントアンカーの症例数が少ない（インプラントアンカーに懐疑的）ために，院長先生があまり勧めないのかもしれません．

＞前歯の噛み合わせの深さとくいしばりが原因ではと言われていましたが、先生のご指摘通り、歯磨きもきちんとしないで、虫歯を作りの繰り返しだったことを深く反省しました。歯を失ってからは、できるだけ丁寧な歯磨きを心がけていますが、ブラックトライアングルは歯周病によるものという過去ログを見て、初めて私も歯周病かもと自覚しました。

現代の信頼性の高い研究報告では，噛み合せや食いしばりが歯の脱落の直接的な原因ではなく，歯周病やう蝕による歯槽骨の破壊により歯の脱落が起きると考えられています．そして，歯周病やう蝕による破壊が起きている状態で噛み合せが悪い場合や食いしばりがある場合は破壊が加速すると考えられています．従いまして，今後歯を失わないようにするためには歯周病とう蝕の予防が最重要課題となります．特に，歯周病が原因で歯が脱落する割合がう蝕のそれを抜き，はるさんの年齢から歯周病の進行は加速しますので，歯周病の予防が大切です．

歯周病を予防するためには，歯と歯肉の間にある歯周ポケット内部のバイオフィルムを破壊する事が最も重要ですが，歯周ポケット内のバイオフィルムは歯石とともに付着しているため，歯周ポケット内の歯石除去を確実に行なう事が必要です．この歯石除去がスケーリングと呼ばれ，超音波により歯石を破壊したり，スケーラーと言う小さな鎌の様なもので除去します．このスケーリングは盲目下で行なうため，技術と経験が必要です．また，スケーリングを行なって歯石を除去できたとしてもバイオフィルムや歯石は再度形成されますので定期的な除去が必要となります．この定期的な除去がメンテナンスと呼ばれ歯周病の予防には最も重要な診療となります．

従いまして，はるさんの口腔内はう蝕と歯周病のリスクが高い状態にあると予想されますので矯正治療中・後も徹底したバイオフィルムの破壊による管理が必要と考えます．

以上，参考になれば幸いです．
御不明な点などあればお気軽にお尋ね下さい．

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　Re[4]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ はる -(2009/02/12(Thu) 22:45:05)

大変丁寧で解り易い回答ありがとうございます。
お忙しい中、恐縮なのですが、もう少し質問させて下さい。

> この様な状態ですと，矯正治療後に安定させる事は非常に困難であると予想しますので，例え同側の8番が無くても6番を抜歯してインプラントアンカーを利用する方針の方が良い気がします（あくまではるさんの記述から判断しているため確定的な判断でない事を御理解か下さい）．
矯正中も心配だったのですが、安定させることも難しくなってしまうんですね。
今週矯正日なので、先生ともよく話し合いたいと思います。

> なおインプラントアンカーは，大変有用な装置ですが利用後は外さなければならない装置である事から通常のインプラントに比べて顎骨に強固に植立される訳ではありません．このため治療中に脱落してしまう事などがあるため，インプラントアンカーの使用にも慣れている矯正歯科医が治療を担当する必要があります．
> もしかするとはるさんの歯科医院ではインプラントアンカーの症例数が少ない（インプラントアンカーに懐疑的）ために，院長先生があまり勧めないのかもしれません．

先生のお察しの通り、今通っている歯科医院ではインプラントを利用した矯正は１回しかしたことがないと聞いています。矯正の先生は大学や他の歯科医院でやっていらっしゃるかもしれませんが・・・。一概には答えにくいことかもしれませんが、症例数はどのぐらいの数こなしていれば安心なのでしょうか？
また、矯正の先生の症例が少なかった場合、転院も考えたほうがいいのでしょう
か？？

歯周病のお話、大変参考になりました。
歯周病は急速に進行・・・思い返せば下の前歯の歯並びはここ数年でひどくなっていたのは歯周病のサインだったんですね。少しでも歯を長持ちできるように、歯周病の予防に力を入れている医院を探して、受診したいと思います。

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　Re[5]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/02/13(Fri) 11:54:32)

はる様
晝間康明＠ひるま矯正歯科です．

>今通っている歯科医院ではインプラントを利用した矯正は１回しかしたことがないと聞いています。矯正の先生は大学や他の歯科医院でやっていらっしゃるかもしれませんが・・・。一概には答えにくいことかもしれませんが、症例数はどのぐらいの数こなしていれば安心なのでしょうか？
また、矯正の先生の症例が少なかった場合、転院も考えたほうがいいのでしょうか？？

インプラントアンカーは日本で開発され10年以上経過していますが，主な適応症例ははるさんのように成人の矯正治療で抜歯部位が非対称であったり，ヘッドギアなどの顎外固定装置や顎間ゴムなどの使用制限がある方が主となります．

したがって，ただインプラントアンカーの施術例が多いから安心と言う訳ではありません．
あくまで適応症例に対してインプラントアンカーを使用した経験があるかどうかが重要ですので，はるさんの通院される歯科医院に成人矯正の症例が少ないようであれば施術例が少なくなる可能性もあります．

また，ある歯科業者の話によるとスクリュータープのインプラントアンカーは約4割脱落しているのではないかと話しています（出荷本数の割に施術例が少ない事から考えて）．これは，外科処置に不慣れな歯科医師（矯正担当医）による施術が原因の１つと考えますが憶測の域は出ません．

当院では過去3年間の約300症例中約20症例に対して上顎にスクリュータイプのインプラントアンカーを植立し，脱落して再植立したインプラントアンカーの本数は3本です．これは他の矯正歯科医の方とお話しても比較的高い安定性であると評価されていますが，インプラントアンカーの症例数としてはあまり多くないと思います．

以上の点から考えて，はるさんを担当する矯正歯科医が成人の矯正治療を他の医院や大学で経験しており適切な診断が出来るのであれば，現在の歯科医院で症例数が少なくても転医する必要は無いと思われます．
但し，矯正歯科医に症例数を聞いて教えてもらえるかは何とも言えません．

>歯周病のお話、大変参考になりました。
歯周病は急速に進行・・・思い返せば下の前歯の歯並びはここ数年でひどくなっていたのは歯周病のサインだったんですね。少しでも歯を長持ちできるように、歯周病の予防に力を入れている医院を探して、受診したいと思います。

歯周病予防は遅くなればなるほど難しくなります．ぜひ，お早めにメンテナンスを開始して下さい．
メンテナンスに力を入れている歯科医院のリストとして下記のサイトは参考になるかもしれません．
お時間がある時にご覧下さい

メンテナンス歯科医院一覧
http://www.sat-iso.net/jukou/index.html

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　Re[6]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ はる -(2009/02/15(Sun) 00:30:47)

歯周病のメンテナンス歯科医院の一覧、ありがとうございます。
たまたま同じ市の歯医者さんが載っていたので、そちらでお世話になろうと思います。

どうしても気持がすっきりしないので、またまた質問してすみません。
今日　矯正の調整日でした
矯正の先生から抜歯部位の話がありました。
当初、上は左右の４番と下は左の５番とのことでしたが、右は犬歯の位置が思ったよりもあってきたので、抜歯はなくてもいけそうと言われました。左に関しては、前回インプラントをアンカーにしたら６番抜歯でもと言われていましたが、今日は４番を抜歯と言われました。私は６番が心配なことを伝えると離れたとこで矯正の先生と医院長先生で話をし、「６番は持つと思うよ」と医院長に言われ、それ以外の方法はない感じで、やっぱり医院長先生は６番抜歯に反対のようで、情けないことにそれ以上聞けませんでした。
セカンドオピニオンにかかった時に矯正用のインプラントは折れるし抜け易いと矯正の先生と同じ大学病院の先生も言っていたので、強引にインプラント矯正をお願いする勇気もありませんでした。
またセカンドオピニオンにかかったほうがいいのかとも迷っています。が、インプラント矯正は、ひるま先生のように経験豊富な先生でも実施数が少ないと知り、また先生の医院のような信頼できる医院を見つけられるかも自信がありません。
転院といっても費用がかかってしまうので、このまま４番抜歯でいくしかないのかなと思っています。ひるま先生には、いろいろ教えていただいたのに、それを活かしきれずに申し訳ないです。

矯正の先生は、左右抜歯すると口元が寂しくなりふけ顔になるかもと言われ、左のみの抜歯なら矯正する前の口元と変わらないそうです。元々、出っ歯でもそれほどひどくなかったので口元が変わらないのは気にならないのですが、これって非抜歯の矯正みたいに後戻りしやすいってことですか？？
そもそも、治療中に抜歯部位が変わるってことってよくあることなんですか？

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　Re[7]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ 晝間康明＠ひるま矯正歯科 -(2009/02/18(Wed) 09:47:37)
http://www.hiruma.or.jp/

はる様
こんにちは．晝間康明＠ひるま矯正歯科です．
お返事が遅くなり申し訳ありません．

＞そもそも、治療中に抜歯部位が変わるってことってよくあることなんですか？

他院の場合はよく分かりませんが，私が勤務していた新潟大学の矯正科や当院での治療をもとに御説明します．

基本的には，抜歯部位が治療方針決定の大半を占めると言っても過言ではありませんので，治療途中に抜歯部位が変更になると言う事はあまりありません．治療途中に抜歯部位が変更になるとはるさんのように患者さんが不安になったり，治療期間が長引いたりと言う事が起きますので，この様な事が無いように矯正治療開始する前に充分な検査を行ない，予測の治療模型などを作成して患者さんに理解してもらってから治療に入る必要があります．

稀に，歯を動かしてみなければ抜歯部位を決定できない症例がありますが，その際も診断の段階で「歯を動かしてみなければ抜歯部位を最終決定できません」と告げてから治療開始し，治療中に抜歯部位を最終決定する際には再度検査をして検査結果や最終的な抜歯部位を患者さんと話しあう時間を設けるようにします．

＞矯正の先生は、左右抜歯すると口元が寂しくなりふけ顔になるかもと言われ、左のみの抜歯なら矯正する前の口元と変わらないそうです。元々、出っ歯でもそれほどひどくなかったので口元が変わらないのは気にならないのですが、これって非抜歯の矯正みたいに後戻りしやすいってことですか？？

一般的には非対称な抜歯部位（左のみ抜歯など）で治療を行なうと上下歯列の正中を合わせる事や奥歯の噛み合せを左右対称にする事が困難になるため第1選択とはなりにくいものです（絶対に行なわない訳ではありません）．また，左右抜歯したとしてもアンカレッジコントロールにより前歯をあまり後退させずに矯正治療を行なう事は可能ですから，矯正歯科担当の先生の説明をもう少し確認し，正中線のずれや噛み合せ左右対称になり不安定ならないかお聞きした方が良いかもしれません．

そもそも，はるさんは治療開始前に治療計画を文書で提示されたり，治療後の予測を模型などで提示してもらっているのでしょうか？
はるさんは単純なケースではなさそうなので先生と話しあうために充分な資料や時間が必要と感じるのですが，その資料がやや不足しているように感じます．
また，はるさんの抜歯部位の最終決定について治療途中にユニットに横になりながら片手間で説明を受けていると言う事はないでしょうか？
最終的な抜歯部位の決定は，大変重要な選択で治療方針を選択する患者さんの自己責任も発生しますのできちんと話し合える環境（カウンセリングルームなどの個室や話し合える時間）を確保して相談を受ける事を御勧めします．

セカンドオピニオンはすでに行われたようですが，矯正担当の先生と同じ大学の先生の場合，担当の先生と同じ意見（治療方針）になりがちです．したがって他の大学の矯正歯科や矯正歯科専門医院などでサードオピニオンを受けても良いのでは無いでしょうか？地域によってはその様な医院が遠くにあり困難かもしれませんが，大切な事ですので労力をかけても良いように思います．

以上，回答とさせて頂きますが御不明な点があればお気軽にお尋ね下さい．

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　Re[8]: 抜歯部位で悩んでいます

□投稿者/ はる -(2009/02/20(Fri) 14:31:52)

ひるま先生、何度も解り易く丁寧な回答ありがとうございます。

先生のお察しの通り、今通っている医院は「治療開始前に治療計画を文書で提示されたり，治療後の予測を模型などで提示」はありませんでした。歯型を見ながらの簡単な説明だけで、検査も歯型と全体のレントゲンとセファロのみです。自分では難しいケースではないから大丈夫と思っていたのですが、矯正専門の歯科にかからなかったことを後悔しています。

さすがに不安だったので、今日インプラント矯正もしている矯正専門の歯科でサードオピニオンを受けてきました。
そこの先生も、やはり大変珍しいケースと言われ、４番か６番の抜歯は迷うところらしいです。それぞれリスクがあり、どっちもどっちということで、終わってみないとどっちが正解だったと答えは出ないと言われました。
６番がどうなってしまうか心配はありますが、歯根は出ていてもとりあえずはしっかりしている６番を今抜く決断もできないので、このまま４番抜歯で行こうと思います。

そこの先生に、右のみの抜歯方針についても聞きましたが、左は今かなり揃っているし、上の正中がやや左によっていることを考えると、右のみの抜歯もうなずけるらしいです。今かかている矯正の先生に正中のズレ等もう一度よく確認してみます。

今回、一人では答えも出せずにいた所を、先生に相談のっていただき行動を起せたこと本当に感謝しております。

あと先生に歯周病では？と言われてから、歯磨きをがんばっていたら、ブラックトライアングルがわずかですが回復してきました。為に成るになるアドバイスをいくつもいただきありがとうございました。
せっかく矯正までしたので、これからは残った歯を長持ちさせれるようにケアがんばります。
本当に本当にありがとうございました。

解決済み!

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