症例紹介21／Ｓさん「中立咬合　両突歯列　叢生歯列　下後退顎」

初診時の診断：「中立咬合　両突歯列　叢生歯列　下後退顎」

今回は、上下の前歯が突出（唇側に傾斜）し、乱杭歯（叢生）で顎の骨の中に埋伏している親知らずを利用して口腔内を再構築することのできた成人矯正治療Ｓさんの症例を解説します。本症例は小児期に上顎右側第１大臼歯（右上６番）、下顎左側第１大臼歯（左下６番）をむし歯により抜歯してしまっていること、適切な歯科治療や歯科医院の管理を受けていなかったことで口腔内の問題が複雑化してしまった症例ですが、むし歯と歯周病のリスクコントロールによるメインテナンスとスタンダードエッジワイズによる矯正治療により口腔内の環境が大きく改善しました。

■初診時

現症および主訴

上下顎前歯の乱杭歯（叢生）を気にされて当院を受診しました。初診時25歳。

※以下より画像をクリックすると大きい画像が見れます。

顔貌所見

正貌における明らかな非対称性は認められませんでしたが、口唇閉鎖時の口唇周囲軟組織の緊張感、側貌においてE-lineを越えて口唇が突出していました。笑った時に歯が不規則に並び審美性が低下していました。

口腔内所見

上顎右側第１大臼歯（右上６番）、下顎左側第１大臼歯（左下６番）をむし歯により抜歯してしまっているため、右側臼歯関係は右上７番、右下６番でAngle class I、左側臼歯関係は左上６番、左下７番でAngle class IIと非対称な臼歯関係でした。

歯の本数が抜歯により減少しているものの顎骨に対して歯が大きいことで歯が並びきらず叢生になっていました。また、歯肉が全体に腫脹し発赤（赤くはれている状態）しており口腔衛生状態不良による歯肉炎を認め、下顎前歯唇側には多量の歯石付着を認めます。

X線写真所見

Ｘ線写真により右上６番欠損による右上７番の近心傾斜、左下６番欠損による左下７番の近心傾斜を認めます。右下６番は、むし歯による根管治療（歯の神経を取って樹脂をつめる治療）がおこなわれていますが、不十分な状態でさらに根分岐部に炎症所見を認めます。下顎右側には水平に埋伏した親知らず（第３大臼歯：右下８番）を認めました。

は欠損した右上６番、左下６番

下顎右側のデンタルＸ線写真
右下６番の不十分な根管治療および根分岐部病変

唾液検査・歯周組織検査

唾液検査では、すでにむし歯が原因で抜歯されているにもかかわらず、むし歯の原因菌であるミュータンス菌やラクトバチラス菌はあまり検出されず唾液の分泌量も比較的多いのでむし歯のリスクは低くむし歯の予防は充分に可能であると思われました。歯周組織検査においても深い歯周ポケットはなく、歯周病の予防も十分可能であると思われました。

■ 治療方針

診断は　欠損歯を伴う中立咬合・両突歯列（上下顎前突）叢生歯列としました。

上下の前歯が前突していることおよび叢生の原因は、顎骨に対して歯が大きすぎることで歯が並びきらないことです。このため、本来であれば上下顎左右親知らずと小臼歯を抜歯することですき間をつくり叢生の改善と前歯の後退をおこなう治療が理想です。しかし、すでに失ってしまった歯や将来的に長く持たないと思われる歯が存在したので以下のような変更をしました。

上顎右側は右上６番が存在しないため、右上７番を右上６番の代わりにして上顎左右第１小臼歯を抜歯、下顎左側は左下６番が存在しないため左下７番を左下６番の代わりにします。また下顎右側は右下６番の根管治療が不十分で根分岐部病変（難治性の歯根周囲の炎症）も認めるため将来的に抜歯となる可能性が高いので、右下６番を抜歯し、右下７番を移動し代用し、埋伏している右下８番を右下７番の位置に移動して並べることとしました。

歯を動かす矯正の治療期間（動的治療期間）は約36ヵ月、動かした後の歯を安定させるための保定期間（リテーナーの装着期間）は約24ヵ月を予定しました。

矯正治療開始前に、むし歯と歯周病の予防方法やメインテナンスの重要性を説明し、徹底したPMTC（歯科衛生士による歯面クリーニング）、スケーリングによる歯石除去、フッ素の使用法やブラッシング方法の指導などを中心とした家庭での口腔衛生管理方法の改善のための初期治療をおこない、むし歯と歯周病のリスクが減少したことを確認してから矯正治療を開始することとしました。矯正治療中もリスクが再度上昇する可能性が高いので毎回のワイヤー調整時に上下のワイヤーを外して全顎的に歯肉縁上縁下のバイオフィルムを除去するためのメインテナンスをおこなうこととしました。

■ 動的治療開始時

初期治療後に再評価をおこない、歯の磨き残しが減少し、家庭でのフッ素使用も可能となったので、上顎左右第１小臼歯（左右上４番）の抜歯をおこなってから上下に矯正装置を装着して治療を開始しました。下顎は抜歯せずに治療を開始しました。これは右下６番を抜歯するために、数ヵ月のあいだ歯を動かして歯根と歯槽骨の間にすき間を作り、抜歯時に歯槽骨を破壊しない様にするための配慮です。

初期治療後の口腔内

初期治療により歯石は除去され、ブラッシング方法も改善され歯肉の炎症が軽減している。

動的治療開始時

■ 動的治療中の下顎右側親知らずの変化

治療開始１ヵ月後

動的治療中に右下６番を抜歯

治療開始14ヵ月後

右下７番が前方に移動してきたことで右下８番が徐々に萌出してくる

治療開始24ヵ月後

右下８番に装置を装着可能となり、歯の移動を開始

治療開始30ヵ月後

右下８番は右下７番の位置まで移動した

■ 治療結果

動的治療期間

実際にかかった動的治療期間は約42ヵ月、調整回数は38回、平均的な来院間隔は1.1ヵ月でした。理想的な来院間隔は0.9ヵ月（28日）なので来院間隔がやや長くなってしまったことで治療期間が予想期間を越えてしまいましたが、ほぼ予定の診療回数で治療を終えることができました。

顔貌所見

上下顎前歯の後退により上下口唇は後退し、口唇の突出感が減少しました。笑った時に歯がきれいに並んで見える様になりました。

口腔内所見

上下歯列の抜歯スペースは閉鎖され、咬合平面は平坦化、上下歯列の正中は一致し、上下の歯がバランスよく噛めるようになりました。水平埋伏していた右下８番もきちんと並べることができました。全体的な歯肉の発赤や腫脹は改善され薄いピンク色の引き締まった健康的な歯肉になり口腔衛生状態も改善しました。

X線写真所見

パノラマＸ線写真所見では、明らかな歯根吸収や歯槽骨吸収などを認めず歯根もほぼ平行に配列されています。 セファロＸ線写真の重ね合わせにより下顎前歯が後退し上下口唇の突出感が改善し側貌における硬組織と軟組織のバランスが改善しました。

パノラマＸ線写真

デンタルＸ線写真

初診時・動的治療後のセファロ重ね合わせによる比較

初診時　動的治療後の比較　(初診時　動的治療終了時)

　　　

う蝕のトータルリスク比較

う蝕のトータルリスクは初診時の「12」から動的治療終了時「７」に減少しました。これは、初期治療から矯正治療中の歯のクリーニングにより細菌の増殖が抑制でき、診療室でも毎回フッ素塗布を継続したこと、むし歯になっていた歯を抜歯の対象としたことなどが要因と考えられました。

歯周病のトータルリスク比較

歯周病のトータルリスクは初診時の「７」から動的治療終了時の「４」に減少し歯周病のリスクが減少しました。これは初期治療および矯正治療中のメインテナンスにより歯肉縁下の細菌を定期的に除去したことによって歯肉炎の発症が抑制され歯肉からの出血がなかったこと、歯並びがよくなって歯周ポケットが減少したことが要因と考えられました。

PCR、BOP、4mm以上の歯周ポケットの比較（％）

初診時にはBOP（歯肉からの出血）が28.2％に認められたものの初期治療により０％に減少し、動的治療終了時にも3.9％と低い値で維持され歯肉炎はコントロールされています。しかし、初期治療により減少したPCR（歯の磨き残し）が増えてきてしまったので、この検査結果を元にＳさんに再度ブラッシングの指導などをおこない現在は保定管理中（リテーナー使用中）です。

■ 考察

本症例は、顎骨に対して歯が大きいことで乱杭歯（叢生）になり前歯が唇側傾斜した症例なので、上下顎の小臼歯を抜歯すれば前歯を大きく後退させ治療期間を短くできます。しかし、幼少期の口腔衛生管理に問題があり早期に歯を失ってしまったことにより、小臼歯を抜歯することができませんでした。そこで抜歯部位を大臼歯に変更して叢生の改善や前歯の後退をおこないました。この変更により水平埋伏している親知らずを利用しなければならず治療期間が長くなり、前歯の後退量は小臼歯の抜歯をして治療をおこなう場合に比べて減少せざるを得ませんでした。

一方で、一般的には抜歯の適応となる水平埋伏の親知らずがまだあるうちに矯正治療を開始したことで、親知らずを移動し有効的に利用し抜歯してしまった大臼歯の機能を回復しながらきれいな歯並びを獲得することができました。

また矯正歯科治療開始前のＳさんの口腔内は、むし歯と歯周病のリスクは本来それほど高くなかったものの、このままでは40代で入れ歯になる可能性が高い状態でした。これはＳさんの生活習慣の影響もあるとは思いますが、これまで治療を担当してきた歯科医院から歯を守るための情報提供がなかったことが大きな要因であると考えます。

もし、１本目のむし歯の治療のときに「なぜむし歯になったのか、この歯が今後どのように悪くなり失うのか、そして歯を守るために今何をすべきか」を伝えていたならもっと良い治療結果が待っていたのではないかと悔やまれてなりません。僕たちはそんなＳさんに対して歯科医療人としての反省も含めてむし歯と歯周病予防の大切さを伝え、実践し、口腔内の環境を改善する努力をしました。

またＳさんも私たちの言葉を真摯に受け止めて下さった結果、長期にわたる治療を経て美しい歯並びと健康な歯周組織を手に入れることができました。Ｓさんの歯と歯並びを今後もずっと維持して、さらによく噛めて健康で幸せな生活を維持していくために今後もメインテナンスを続けていきたいと思います。